По мнению Б.Г. Юдина, которому принадлежит наиболее точная, па наш взгляд, интерпретация этих принципов, первый из них может быть правильно понят только после выяснения смысла понятия "вред". Он предлагает рассматривать понятие вреда с позиций врача в четырех смыслах: а) вред, вызванный бездействием (неоказание помощи); 6) вред, вызванный небрежностью или злым умыслом; в) вред, вызванный неквалифицированными (или необдуманными) действиями; г) вред, вызванный необходимыми в данной ситуации действиями’. В первом случае можно говорить, например, о несвоевременном оказании помощи. В травматологическое отделение поступил подросток, пострадавший в результате дорожно-транспортного происшествия (катажъ на велосипеде, был сбит автомашиной). Дежурному врачу до смены оставалось некоторое время, и он принял решение, не оказгявая помощи, "передать" пациента меняющему его врачу. Пришедшему на дежурство врачу потребовалось ере- им на подготовку к выполнению лечебных мероприятии. В ре- п/ it, та те несвоевременно оказанной помощи ребенок скончался, боковой случайность оказался тот факт, что подросток был i ыном врача, который не оказал помощи пострадавшему и даже НА подошел к нему. Как оценить с позиции биоэтики поступок врача? Какое на- кп ишие должен понести врач? Или можно его считать уже наказанным? Очевидно, что здесь имеется: а) факт неоказания помощи нуждающемуся и пей, что подлежит уже не этическому, а правовому регулированию; и б) если больной поступил, когда рабочее время врача уже закончилось, факт неоказания помощи является предметом этической оценки, нарушен принцип ненапесепия вреда, но также нарушен принцип справедливости. Если бы речь шли о постороннем пациенте, родители ребенка могли бы обра- мггьси в комитет по этике, который рекомендовал бы, как нам представляется, отстранение данного врача от работы. Но поскольку один из родителей - тот самый врач, то этический комитет может заняться этим вопросом по собственной инициативе И любом случае, этическая оценка будет дана, несмотря на го, что, как уже указывалось, гибель ребенка - самое страшное наказание для этого человека. Но здесь существует еще один аспект оценка данного случая должна быть публичной, чтобы исключить возможность повторения подобных инцидентов с другими врачами. Примером вреда, вызванного бездействием, может быть случай из стоматологической практики. На приеме у врача-ортопеда пациент во время примерки мостовидного протеза случайно проглотил его. Вместо того, чтобы предпринять действия, а именно проведение рентгенологического исследования органов грудной и брюшной полости, врач отпустил пациента домой, порекомендовав ему придти через определенное время. Пациент в назначенное время на прием не мнился, так как был госпитализирован в стационар с бронхолегочной патологией, где и скончался. Во время патологоанатома- ч гг кого исследования в бронхах был обнаружен мостовидный протез, который и явился причиной очага воспаления, которое привело (в результате несвоевременного обращения) к летальному исходу. Нарушены ли юридические нормы обслуживания пациента в данном случае. Ист, потому что врач-ортопед не имеет права рекомендовать лечебные процедуры, которые находятся вне сферы его профессиональной компетенции, он не хирург и не терапевт. Следовательно, правовой ответственности за сделанную рекомендацию не несет. Но, с другой стороны, он мог предположить пессимистическое развитие ситуации и посоветовать больному обратиться к врачу-тераневту или врачу-хирургу, что сделано не было. Л это уже - в сфере этической ответственности. Поэтому можно рассматривать клинические случаи, когда врачи одного профиля, выполнив объем своих мероприятий, не направляют на консультацию и лечение к другому специалисту как небрежность или злой умысел. Например, удалив молочный зуб у ребенка по медицинским показаниям задолго до физиологической смены, врач-хирург обязан направить пациента на консультацию к врачу-ортодонту для решения вопроса о протезировании дефекта зубного ряда, о чем сделать запись в амбулаторной карте. Несоблюдение этих предписаний можно рассматривать как вред, так как у ребенка уже через месяц после удаления начнет формироваться деформация зубного ряда в области дефекта, что в дальнейшем потребует проведения сложных лечебно-профилактических мероприятий. Об оказании помощи, которая приносит вред пациенту, так как оказывается врачом не по профилю его специальности можно продемонстрировать на клинических примерах. Ребенок 12 лет, во время игры в хоккей получил травму челюстно-лицевой области, в результате которой произошел полный вывих двух резцов верхней челюсти. Обратились к дежурному врачу поликлиники по месту жительства, так как в специализированной стоматологической поликлинике был выходной день. Врач обработал рану, наложил шов на верхнюю губу. Зубы, которые пациент принес с собой... выбросил вместе с мусором. Подобные действия врача рассматриваются как неквалифицированные, так как зубы в данном случае можно было реплантировать, либо направить к специалисту, который мог бы оказать квалифицированную помощь, даже через некоторое время. Другим примером является случай обращения в клинику девочки 13 лет с пост травматическим дефектом в области ]>езцов верхней челюсти. Отмечалась деформация зубного ряда нижней челюсти; а именно произошло зубоальвеолярное выдвижение в сторону дефекта нижних резцов, которые, травмировали слизистую оболочку твердого неба и альвеолярного отростка верхней челюсти. Из анамнеза установлено, что в 9-ти летнем возрасте девочка получила травму, катаясь на качелях. Обратились к tifHiuy-стоматологу, который порекомендовал изготовить протез... после 18 летнего возраста! Подобные действия можно квалифицировать как необдуман* мыс или объяснить некомпетентностью врача, так как это привело к деформации зубных дуг и прикуса и отразилось на функциональном состоянии челюстно-лицевой области. Какую ответственность в данном случае несет врач? Вряд ли суд, если родители девочки обратятся туда, примет решение в их пользу, поскольку мет прецедента тяжелых последствий врачебного вмешательства дли адо|ювья. Здесь речь идет о комфортности и эстетике, что мо- жг| быть принципиально важно для пациента, но не обсуждается в правовом поле. Следовательно, речь может идти об этической ответственности врача. Какой она будет - зависит от позиции нмческого комитега, мнения родителей и самой пациентки. Примером вреда, вызванного небрежностью, может быть недобросовестное отношение к стерилизации инструментария, что не|>едко приводит к инфицированию пациента. Сюда же можно Ш нести случаи неумышленного вреда, которые не связаны напрямую со стоматологической помощью, но когда вред причинен именно в кабинете врача. На консультативном приеме врачом-стоматологом в при- пиная патология у родителей не отмечена, что вызвало у отца некоторое недоумение. Дестабилизация семейных отношений в данном случае мо- *ei рассматриваться как вред, но вред этот неумышленный, случайный, и вряд ли врачу можно предъявить здесь претензии - в епоей профессиональной деятельности он никаких принципов не нарушил. По, с другой стороны, отношение к нему, как пепельному виновнику семейного конфликта, изменилось, что не может не нанести урон его практике. В случае нанесения вреда, который неизбежен, можно смело утерждать, что стоматолог всегда вынужден причинять вред пациенту, хотя бы потому, что любое вмешательство в организм это психологическая травма. Данное утверждение основывается на общем принципе этики - добро всегда есть зло. То, что хорошо для одного человека (органа, части тела), плохо для другом. Поэтому в медицине вообще принято всегда действовать по принципу не наибольшей пользы, а наименьшего зла. Так, например, изготовление мостовидных несъемных протест сопровождается одонтопрепарированием. Снятие слоя твер дых тканей зуба можно рассматривать как "зло ", но которое необходимо для восстановления целостности зубного ряда. Другим примером является удаление здоровг^х зубов по орто- донтическим показаниям. Удалив несколько зубов, создается место в зубном ряду для размещения аномально расположенных. Таким образом, рекомендуется жертвовать чем-то малым (одним или несколькими зубами), во благо нормализации эстетических и функциональных норм челюстно-лицевой области. С точки зрения пациента разновидностей вреда может быть гораздо больше, чем с точки зрения врача. Дело в том, что каждый человек имеет сугубо индивидуальные ресурсы - психические. физиологические, моральные, материальные, интеллектуальные и т.д. Парадокс здесь состоит в том, что больной может быть не заинтересован в конфиденциальности информации о своей болезни, которую обязан соблюдать врач. Пациент также может иметь отличные от врача представления об эстетической стороне лечения. Известен случай, когда пациентка обратилась к врачу-ортонеду с жалобой на то, что выполненный им протез настолько хорошо имитирует естественные зубы, что "никто не верит, что я была у стоматолога”. Поэтому принцип ненансссния вреда тесно связан с принципом "делай добро".
Этот принцип является старейшим в медицинской этике. В латинской формулировке он выглядит так: primum nоn nосеге, что переводится на русский как "прежде всего - не навреди (или - не повреди)", где слова "прежде все- го" могут быть истолкованы и в том смысле, что этот принцип является наиболее важным в деятельности врача. Нередко в принципе "не навреди" усматривают суть вра- чебной этики Гиппократа, однако на самом деле в его трудах такого утверждения нет. В клятве Гиппократа, впрочем, говорится: "Я направлю режим больных к их вы- годе сообразно с моими силами и моим разумением , воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправед- ливости", но в контексте всей клятвы эти слова трудно признать ее основным мотивом, хотя бы потому, что на первое место - и по последовательности изложения, и по смыслу - в клятве поставлены чрезвычайно сильные обяза- тельства вступающего в профессию по отношению к своему учителю. Первый вопрос, возникающий в связи с этим принципом, - как определить, что именно понимается под вредом при- менительно к сфере биомедицины, прежде всего - примени- тельно к деятельности врача, к его взаимоотношениям с пациентами. В этом смысле, если подходить к ситуации со стороны врача, можно различить такие формы вреда: - вред, вызванный бездействием, неоказанием помощи тому, кто в ней нуждается; - вред, вызванный недобросовестностью, злым или ко- рыстным умыслом; - вред, вызванный неверными, нерасчетливыми или нек- валифицированными действиями; - вред, вызванный объективно необходимыми в данной ситуации действиями. Каждая из этих разновидностей вреда, очевидно, будет оцениваться по-своему. Что касается первой - неоказания помощи, то в некоторых - но только в некоторых - случа- ях мы будем здесь иметь дело с правонарушением, т. е. с невыполнением такого обязательства, которое налагается законом либо иным нормативным документом. Поэтому, строго говоря, в таких ситуациях проблема является не столько моральной, сколько юридической или администра- тивной. Положим, врач, который находится на дежурстве, не выполняет тех действий, которые он должен осуществить в отношении данного пациента. Тогда он будет ответствен- ным, во-первых, в силу самого факта невыполнения обя- занностей и, во-вторых, в зависимости от тех последс- твий, которые повлекло его бездействие. (Заметим, что первая ответственность будет деонтологической, а вторая - утилитаристской природы.) При этом если по первому обстоятельству ответственность будет безусловной, то по второму она может быть в какой-то мере снята - в том, например, случае, если врачу пришлось потратить время и силы на помощь другому пациенту, находящемуся в более тяжелом состоянии. Тем не менее пациент, которому нс была оказана помощь, либо его родственники могут, вооб- ще говоря, предъявить врачу претензии вплоть до судеб- ного иска. Иное дело - когда врач не находится при исполнении своих служебных обязанностей. В художественной литера- туре, в кино нередко обыгрывается такой сюжет, когда, скажем, в поезде или самолете возникает необходимость экстренного медицинского вмешательства, и экипаж обращается к пассажирам примерно таким образом: "Ес- ли среди вас есть врач, просим его оказать помощь". В этой ситуации, вообще говоря, врач, оказавшийся среди пассажиров, может самоустраниться, и привлечь его к уголовной ответственности, даже если окружающие ка- ким-то путем узнают о его профессии, будет весьма неп- росто (скажем, по американским законам врач частной практики в подобном случае вообще не подлежит юридичес- кой ответственности). Однако в моральном отношении та- кое бездействие явно будет предосудительным, и, к при- меру, профессиональная ассоциация американских врачей вполне может лишить совершившего этот поступок лицен- зии, дающей право заниматься медицинской практикой. Вторая разновидность - вред, причиненный вследствие недобросовестности (т. е. ненадлежащего исполнения сво- их прямых обязанностей - грубо говоря, врач, допустим, просто поленился выполнить какую-либо полагающуюся в данном случае процедуру) или умышленно, преднамеренно - тоже является объектом скорее административно-юридичес- кого, чем этического интереса, хотя, конечно, и заслу- живает безусловного морального осуждения. Не вызывает особых затруднений с точки зрения эти- ческого анализа и следующая разновидность вреда - вред, обусловленный недостаточной квалификацией, неумением врача качественно выполнить свои обязанности. В этой связи, однако, важно отметить, что само понятие квали- фикации врача имеет не только сугубо техническое, но и моральное содержание - тот, кто, став врачом, не умеет делать того, что обычно делает врач, достоин морального осуждения. Здесь, впрочем, многое зависит от того, как понимается слово "обычно": одно дело - если речь идет о рядовом, "среднем" враче, и совсем другое - если о спе- циалисте высокой квалификации. Во втором случае вполне обоснованно может применяться и такой критерий, как умение делать все то, что относится сегодня к переднему краю медицинской науки и практики. Это значит, что к врачу высокой квалификации предъявляются повышенные требования, причем не только в специальном, но и в мо- ральном отношении. Наконец, четвертая из перечисленных разновидностей - это объективно необходимый вред. На первый взгляд сама постановка вопроса о таком вреде может показаться пара- доксальной: как же так, ведь пациент и обращается-то к врачу, предполагая получить некоторое благо, скажем, избавление от боли, при чем же здесь вред? Однако при более внимательном рассмотрении выясняется, что едва ли не каждое такое обращение к врачу несет в себе и тот или иной вред для пациента. Если взглянуть на ситуацию с этой стороны - со стороны пациента, то можно будет увидеть самые разные виды вреда. Начать с того, что сам по себе визит к врачу требует затрат времени (а теперь нередко и денег), которое па- циент вполне мог посвятить чему-то другому, более при- ятному для него, либо из-за этого визита не смог сде- лать какие-то важные для себя дела. А если, скажем, врач предписывает ему какой-то определенный режим, то здесь вред выражается в некотором, и порой весьма су- щественном, ограничении возможностей пациента, его свободы. В случае же госпи- тализации этот вред, связанный с ограничением возмож- ностей, становится особенно значительным. Еще одна форма вреда связана с информированием паци- ента о том, что касается его состояния и прогноза его заболевания. В этом случае вред может быть связан как с утаиванием информации, с обманом пациента, так и с со- общением ему правдивой информации. С одной стороны, об- манывая кого-либо, мы этим сами по себе наносим ему вред, поскольку унижаем его достоинство, не говоря уже о том, что человек, делающий что-то на основе недоста- точной или неверной информации, может невольно нанести ущерб и себе, и окружающим. Но, с другой стороны, вред может быть нанесен и в том случае, если пациенту дается правдивая, но обескураживающая информация о состоянии его здоровья, особенно когда это делается в жестоких формах, без учета его психического состояния. Вред пациенту, далее, может проистекать и из того, что врач или любой другой работник лечебного учреждения сообщает медицинскую информацию о данном пациенте третьим лицам (нарушает правило конфиденциальности). Вообще говоря, раскрытие этой информации является нару- шением закона, защищающего врачебную тайну, и в таких случаях мы не можем говорить о том, что данный вред не- избежен. Но и в тех ситуациях, когда закон допускает или даже требует раскрытия этой информации (но только строго определенному кругу лиц!), пациенту тем не менее может быть нанесен вред - который теперь уже оказывает- ся неизбежным, - хотя бы тем самым и была предотвращена опасность нанесения вреда другим людям, скажем, пос- редством их инфицирова-ния. Отметим, что в этом случае, как и в случае с обманом пациента, речь идет о причине- нии ему не физического, а морального вреда. Говоря о взаимоотношениях врача и пациента, необходимо иметь в виду обе эти категории вреда. Далее, лечение, назначенное врачом, может включать болезненные процедуры - получается, что врач (разумеет- ся, с благой целью - ради излечения болезни) причиняет пациенту физические боли. А в определенных ситуациях врач оказывается перед необходимостью нанести и более серьезный ущерб, скажем, увечье, которое сделает паци- ента инвалидом. Наконец, возможен и такой вариант, когда пациент страдает от смертельного, неизлечимого недуга, к тому же сопровождающегося сильнейшими болями - в этом случае пациент может решить, что скорая и безболезненная смерть для него будет представлять меньший вред, чем продолжение тяжелых и безнадежных мучений. Такова градация некоторых форм вреда, которого может ожидать пациент от врача. Очевидно, если истолковывать принцип "прежде всего - не навреди" буквально, т. е. в смысле избегания вообще какого бы то ни было вреда, то врачу следовало бы в принципе отказаться от какого бы то ни было вмешательства. Но, конечно, смысл принципа не в этом. В отличие от всех других перечисленных нами ранее разновидностей вреда, которого можно и нужно избегать, в данном случае - и это стоит подчеркнуть еще раз - речь идет о таком вреде, который неизбежен, коль скоро предполагается, что пациент получит от врача некое бла- го. И здесь важно, во-первых, чтобы причиняемый вред не превышал того блага, которое приобретается в результате медицинского вмешательства, и, во-вторых, чтобы при вы- бираемом варианте действий сам по себе этот вред был минимальным по сравнению со всеми другими возможными вариантами. Конечно, вред, наносимый врачом, может относиться не только непосредственно к пациенту. Скажем, в ситуации, когда есть угроза жизни беременной женщины, может воз- никнуть необходимость аборта, т. е. нанесения непопра- вимого вреда невинному человеческому существу. Или дру- гой пример: жизнеподдерживающее лечение для одного больного может обернуться вредом для других, которые не смогут - в силу нехватки соответствующих ресурсов - по- лучить доступ к аппаратуре, способной сохранить им жизнь. В такого рода ситуациях, хотя принцип "не навре- ди" и сохраняет силу, однако одного его оказывается не- достаточно для взвешенного и морально оправданного вы- бора. Таким образом, принцип "не навреди" имеет смысл по- нимать в том ключе, что вред, исходящий от врача, дол- жен быть только вредом объективно неизбежным и мини- мальным. Даже из нашего краткого рассмотрения этого принципа становится очевидным, что ситуации морального выбора в деятельности врача не есть нечто исключитель- ное и редкое, напротив, они (независимо от того, нас- колько сам врач чуток и восприимчив в моральном отноше- нии) - неотъемлемая составная часть этой его повседнев- ной деятельности. Отметим, наконец, и такое обстоятельство. Вред, ко- торый могут принести пациенту действия врача, бывает намеренным либо ненамеренным. О намеренном вреде мы мо- жем говорить в случаях бездействия, умышленного причи- нения вреда и объективно неизбежного вреда. Его можно предвидеть заранее и оценить его возможные масштабы. Но часто люди, в том числе и врачи, своими действиями при- чиняют ненамеренный вред. И здесь также возможны два варианта - когда вред не был предусмотрен из-за нежела- ния задуматься о возможных последствиях, либо когда он проистекает из неконтролируемых внешних обстоятельств. Принцип "делай благо" Этот принцип является расширением и продолжением предыдущего, так что некоторые специалисты по биоэтике даже склонны объединять оба принципа в один. Есть, од- нако, между ними и серьезные различия, оправдывающие их раздельное рассмотрение, особенно применительно к био- медицине. Принцип "не навреди" известен далеко за пределами медицины, и хотя мы и рассматривали его на примерах из медицинской практики, нередко его вполне оправданно считают минимально необходимым, т. е. исходным требова- нием всех вообще моральных взаимоотношений между людьми. Сама формулировка этого принципа в виде запрета свидетельствует о том, что он является прежде всего ограничивающим, чем, впрочем, его содержание, как мы видели, далеко не исчерпывается. Кро- ме того, как уже отмечалось ранее, в форме запретов обычно излагаются наиболее сильные моральные нормы. В конце концов, если я - не в качестве врача, а в качестве просто индивида - опасаюсь, что мой поступок может причинить вред другому, то, наверно, мне будет лучше воздержаться от действия. Принцип же "делай благо (или твори добро)" - это не запрет, а такая норма, которая требует некоторых позитивных действий. Его смысл передается иногда с помощью таких слов, как благодеяние, благо- творительность, милосердие, филантропия. К сожале- нию, за прошедшие десятилетия сложилась традиция - которая сейчас только начинает из- живаться - пренебрежительного, а нередко даже цинич- ного отношения к тому, что стоит за этими словами. Иначе говоря, считалось, что такого рода действия представляют собой нечто необязатель- ное, надуманное, а то и вовсе лицемерное. Дело в том, что эти действия предполагают в первую очередь не столько рациональные соображения, сколько такие чувства и эмоции, как сострадание, жалость, кото- рые порой рассматриваются как нечто, подчеркивающее слабость, а значит, оскорбительное и унижающее того, на кого они направлены. И долгое время считалось, что бла- готворительность по отношению к конкретному человеку лишь отвлекает от решения глобальной задачи - создания таких социальных условии, когда все будут сильными и никого не надо будет жалеть. Увы, как оказалось, сла- бость, боль и страдание - это отнюдь не временные, при- сущие только определенным этапам истории, а неискорени- мые спутники человеческого существования в этом мире... Принцип "делай благо" акцентирует необходимость не просто избегания вреда, но активных действий по его предотвращению и (или) исправлению. При этом имеется в виду нс только и не столько тот вред, который вольно или невольно причинен врачом, а, вообще говоря, любой вред, который врач в состоянии предотвратить либо исп- равить, будь это боль, страдание, недееспособность, на- конец, смерть пациента. Существуют определенные сложности в понимании и обосновании принципа "делай благо". Так, в самой край- ней форме он может истолковываться в смысле обязатель- ного самопожертвования и крайнего альтруизма. Некто, скажем, действуя в соответствии с эти принципом, мог бы счесть себя обязанным предложить для пересадки любому, даже незнакомому человеку свою почку, а то и обе почки, иначе говоря, отдать собственную жизнь. Но, очевидно, было бы неразумно и, более того, безнравственно требо- вать от человека такой степени самопожертвования. Поэтому иногда принцип "делай благо" понимается как моральный идеал, а не моральное обязательство - хотя следование ему и заслуживает одобрения, но вместе с тем нельзя считать аморальным и осуждать того, кто отказы- вается делать добро другому. Таким образом, обоснование этого принципа сводится к непростому вопросу о том, можно ли и если да, то в каких случаях, говорить об обязанности де- лать благо? Можем ли мы, к примеру, требовать от того, кто плохо плавает, чтобы он бросился спасать человека, тонущего в полусотне метров от берега? И, с другой сто- роны, если этому плохому пловцу надо проплыть лишь два-три метра, чтобы передать тонущему спасательный круг, можно ли считать, что он морально не обязан сде- лать этого? Анализируя этот пример, уже упоминавшиеся нами Би- чамп и Чил-дресс предлагают в поисках отве- тов опираться на такую схему: некто Х имеет обязательство совершить благо в отно- шении другого человека, Y, если и только если выполня- ется каждое из следующих условий, причем Х знает об этом: 1) перед Y стоит значительная угроза; 2) для предотвращения этой угрозы необходимы дейс- твия Х (одного или совместно с другими людьми); 3) есть большая вероятность того, что действия Х предотвратят эту угрозу; 4) действия Х не влекут существенного риска, затрат или потерь для него; 5) ожидаемое благо для Y перевешивает вероятный риск, затраты или потери для Х. Очевидно, что с точки зрения этой схемы наш плохой пловец будет обязан предп- ринять действия по спасению тонущего во втором случае и не будет, в силу условий 4) и 5), обязан делать этого в первом случае. Естественно, в разных этических теориях обязанность делать добро обосновывается по-разному. Так, утилита- ристы считают ее непосредственным следствием принципа пользы - делая добро другим, мы увеличиваем общее коли- чество блага в мире, тогда как в деонтологической этике Канта она является требованием, вытекающим из категори- ческого императива - если ты хочешь, чтобы делание доб- ра другим было всеобщей нормой и чтобы другие делали тебе добро, делай и сам добро другим. Д. Юм обосновывал необходимость делать добро другим природой социальных взаимодействий: живя в обществе, я получаю блага от то- го, что делают другие, а потому и я обязан действовать в их интересах. До сих пор мы обсуждали принцип "делай благо" приме- нительно к таким ситуациям, в которых обе участвующие стороны не связаны между собой какими-либо специальными отношениями. Однако в тех случаях, когда такие отноше- ния существуют, обязательство делать добро становится более весомым. Скажем, если человеку предлагают пожерт- вовать свою почку для пересадки, которая может спасти жизнь кому-то, кто не является его родственником, то нельзя сказать, что для этого человека такое самопо- жертвование является обязанностью (а наше законодатель- ство просто запрещает такой род донорства). Если же до- нором почки будет родитель, а реципиентом - его ребе- нок, то в этом случае такой акт благодеяния будет представляться много более обязательным. Здесь отноше- ния являются специальными в том смысле, что быть роди- телем - значит выступать в определенной социальной ро- ли, которая налагает достаточно серьезные обязательст- ва. Другой тип специальных отношений - это отношения, оп- ределяемые каким-либо соглашением, договором, контрак- том (причем далеко не всегда зафиксированным в виде до- кумента), которым могут обусловливаться действия, нап- равленные на обеспечение блага участвующих сторон. Еще один тип специальных отношений, предполагающих определенные обязательства по обеспечению блага - это отношения между профессионалом, с одной стороны, и кли- ентом, пациентом, потребителем оказываемых этих профес- сионалом услуг - с другой. Профессионал - это, скажем, врач, юрист, милиционер, преподаватель, тренер и т. п., тот, кто обладает специфическими знаниями и умениями и выступает в соответствующей социальной роли. Социальный смысл, предназначение его деятельности и состоит в том, чтобы делать благо для людей, которые к нему обращаются за помощью. Вообще говоря, трудно представить отдельного врача, а тем более всю систему здравоохранения и медицины, ко- торая бы ограничивалась лишь задачей непричинения вреда пациентам. В таком случае у общества просто не было бы оснований поддерживать эту систему. Поэтому целью всего здравоохранения является не просто избегание вреда, а обеспечение блага пациентов, а значит, и всех людей и общества в целом. Когда, к примеру, были изобретены ме- тоды предотвращения таких болезней, как желтая лихорад- ка или чума, вполне естественным было осуществление по- зитивных действий, т. е. принятие специальных программ профилактики этих тяжелых заболеваний, осуществляемых в общенациональных масштабах. Напротив, не предпринимать эти меры было бы морально безответственным. В целом то благо, которое обязаны преследовать врачи и другие медицинские профессионалы - это обеспечение здоровья пациентов. Задача здравоохранения - предупре- дить потерю здоровья, если это возможно, восстановить утраченное здоровье пациента, коль скоро есть разумная надежда на его излечение, хотя в ряде случаев приходит- ся довольствоваться и меньшим, например, тем, чтобы приостановить прогрессирующее развитие болезни или даже - в случае паллиативной медицины - облегчить боли и страдания умирающего. Между прочим, в клятве Гиппократа обязанность делать добро в качестве безусловного долга распространяется на отношение вступающего во врачебное сословие к своему учителю и даже к его семье. Что же касается отношения к пациентам, то в этом смысле клятва оказывается далеко не столь категорически обязывающей - здесь он выступает скорее как представитель гильдии или цеха, т. е. корпо- рации, добровольно вступающий в контакт с теми, кто хо- чет и может обратиться к нему за помощью. Его социаль- ная роль в отношениях с ними - это в буквальном смысле слова роль благодетеля, т.е. того, кто делает благо. В современной же медицине на первый план выступают обязательства врача по отношению к обществу и к своим пациентам, как прошлым, так и нынешним. С точки зрения той взаимности, о которой писал Юм, основанием этих обязательств можно считать, скажем, полученное врачом образование - а сегодня оно если не целиком, то в преобладающей мере осуществляется за счет ресурсов общества, и те привилегии, которые об- щество дает этой профессии (хотя применительно к сегод- няшнему отечественному здравоохранению разговор о при- вилегиях медиков, видимо, будет воспринят едва ли не как издевка), или предоставляемую благодаря работе с пациентами возможность приобретать и совершенствовать практическое мастерство, а также проводить исследова- ния. В целом, в отличие от времен Гиппократа, для сов- ременного врача обязанность делать благо для пациентов является намного более императивной. Еще одна проблема, связанная с принципом "делай бла- го", касается того, кто определяет содержание того бла- га или добра, которое должно быть сделано. В клятве Гиппократа есть такие слова: "Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумени- ем..." (курсив мой. - Б. Ю.). Многовековая традиция ме- дицинской практики состоит в том, что в каждом конкрет- ном случае именно врач решает, в чем состоит благо па- циента. Такой подход принято называть патерна-листским (от лат. pater - отец), поскольку врач при этом высту- пает как бы в роли отца, который не только заботится о благе своего неразумного ребенка, но и сам определяет, в чем состоит это благо. Термин "патернализм" по своему происхождению отно- сится к языку социально-политических теорий и характе- ризует такой тип отношений государства, с одной сторо- ны, и подданных либо граждан - с другой, при котором государство изначально считает себя безусловным предс- тавителем и выразителем их блага и их интересов, т. е. принимает решения и действует от их имени, нимало не беспокоясь о выявлении и учете их мнений. Сами же они, в свою очередь, исходят из того, что государство само полномочно решать за них, в чем состоит их благо, но в то же время обязано заботиться о них, опекать их. Тем самым происходит отчуждение прав и свобод граждан, ко- торые в этом случае фактически оказываются не столько гражданами в строгом смысле этого слова, сколько под- данными, в пользу государства. Кант считал сутью патер- налистского правительства (imperium patemale) велико- душное ограничение свободы его субъектов, т. е. поддан- ных, и характеризовал его как наихудший мыслимый деспо- тизм. Будучи явлением социальной и политической культуры общества, патернализм распространяется не только на взаимоотношения государства и граждан, но и на все те сферы жизни общества, где так или иначе проявляются от- ношения власти, т.е. господства одних и подчинения дру- гих. Одной из таких сфер является и сфера здравоохране- ния. Медицинский патернализм предполагает, что врач может опираться лишь на собственные суждения о потребностях пациента в лечении, информировании, консультировании. Позиция патернализма позволяет оправдывать принуждение пациентов, их обман или сокрытие от них информации, коль скоро это делается во имя их блага. И здесь необ- ходимо сказать о том, что в России традиции патернализ- ма вообще и медицинского патернализма в частности имеют глубокие корни. Они были в высшей степени характерны для царской России, где определяющим типом взаимоотношений врача и пациента бы- ла многократно и с блеском описанная в нашей художест- венной литературе ситуация, в которой самоотверженный земский врач берет на себя заботу о здоровье и благопо- лучии темных, малограмотных крестьян. Последние же в силу своей забитости, естественно, не в состоянии ра- зумно определить, в чем заключается их благо. С опреде- ленными модификациями эти традиции были продолжены и в чем-то даже усилились в советский период, хотя малогра- мотный крестьянин и перестал быть основным, преобладаю- щим типом пациента. Впрочем, если говорить о сфере здравоохранения, то и во всем мире патерналистские позиции в ней оставались преобладающими и не ставились под сомнение вплоть до середины нашего столетия. Начавшийся же в это время резкий, чуть ли не скачкообразный отход от них обуслов- лен действием целого ряда причин, включая быстрый рост грамотности населения и осознание того обстоятельства, что в плюралистическом обществе, где по необходимости сосуществуют разные системы ценностей, ценности врача, а следовательно, его представления о благе пациента, могут и не совпадать, порой весьма существенно, с цен- ностями самого пациента и его представлениями о собс- твенном благе. Принцип уважения автономии пациента В отличие от двух рассмотренных, этот принцип стано- вится одним из основополагающих в биомедицинской этике лишь в последние десятилетия, именно тогда, когда ста- вится под сомнение безусловная и исключительная компе- тентность врача в определении блага пациента. Выше мы уже обсуждали понятие автономии, которое яв- ляется одним из ключевых в этике, поскольку только ав- тономная личность может делать свободный выбор, и толь- ко там, где есть такой выбор, можно говорить об ответс- твенности, вообще применять какие бы то ни было этичес- кие категории. Действие можно считать автономным лишь в том случае, если тот, кто его осуществляет, действует: а) преднамеренно (на философском языке - интенцио- нально), т. е. в соответствии с некоторым собственным замыслом, планом; б) с пониманием того, что именно он делает; в) без таких внешних влияний, которые определяли бы ход и результат действия. В соответствии с первым условием действие, которое носит чисто реактивный характер, которое мы осуществля- ем не задумываясь, хотя бы и понимали его смысл, не бу- дет считаться автономным. Второе и третье условие, в отличие от первого, могут реализовываться в большей или меньшей степени. Если, скажем, доктор предлагает пациенту какую-либо серьезную хирургическую операцию, то пациенту вовсе не обязательно иметь все те специальные знания, которыми располагает доктор, для того, чтобы сделать автономный выбор: ему, вообще говоря, достаточно понимать лишь су- щество дела, а отнюдь не все те детали, которые включа- ет данная ситуация. Пациент, далее, может обратиться в этом случае за советом к кому-то из своих близких, и их мне- ния, безусловно, будут влиять на его выбор. Но если он воспринимает эти мнения не как приказ, а только как до- полнительную информацию для принятия решения, то его окончательный выбор будет автономным. В конечном счете он может согласиться или не согласиться с предложением, принять или не принять замысел доктора, но и в том слу- чае, когда он соглашается, он по сути авторизует наме- рение доктора, т.е. делает его своим собственным реше- нием. Тем самым удовлетворяется и первое условие авто- номного выбора. Вполне возможно, что делая свой выбор, пациент будет руководствоваться в первую очередь авторитетом доктора. Но и в этой ситуации выбор, на котором остановится па- циент, будет именно его собственным и, значит, автоном- ным решением. Рассматриваемый принцип, впрочем, не ограничивается признанием автономии. Он предполагает и нечто большее, а именно - уважение автономии пациента, в частности, того, что именно выбор, делаемый пациентом, как бы он ни расходился с позицией доктора, должен определять дальнейшие действия последнего. Вообще говоря, принцип уважения автономии опирается на представление о том, что человеческая личность само- ценна независимо от каких бы то ни было привходящих обстоятельств. Одновременно он является и конкретным выражением этого представления. Согласно деонтологи- че-ской этике Канта, уважение автономии проистекает из признания того, что каждый человек есть безусловная ценность и, следовательно, он в состоянии сам опреде- лять собственную судьбу. Тот, кто рассматривает данного человека только как средство для достижения своих целей безотносительно к целям (здесь можно добавить - к жела- ниям, намерениям, устремлениям) самого этого человека, ограничивает его свободу, а тем самым и отказывает ему в автономии. В этой связи Кант высказывает такое соображение, легшее сегодня в основу практически всех международных и национальных этических кодексов, деклараций и иных документов, регулирующих моральную и юридическую сторо- ну медицинских вмешательств в физическое и психическое существование человека: "Каждая личность - самоцель и ни в коем случае не должна рассматриваться как средство для осуществления каких бы то ни было задач, хотя бы это были задачи всеобщего блага". (Курсив мой. - Б. Ю.). Это - чрезвычайно сильное требование, ведь речь идет о том, что благо отдельной личности не просто со- размерно, но даже более значимо, чем благо всего чело- вечества. Оно может показаться чрезмерным, завышенным, но история дает массу примеров того, как принесение блага и интересов отдельного человека на алтарь всеоб- щего блага, пусть даже самого возвышенного, оборачива- лось неисчислимыми бедами не только для отдельных лю- дей, но и для общества в целом. С этой мыслью Канта, заметим, перекликаются и знаменитые слова Ф. М. Досто- евского из "Братьев Карамазовых" о том, что всеобщее счастье невозможно, если во имя его пролита хотя бы од- на слезинка ребенка.
И в биографии бога медицины были тёмные пятна. Гиппократ был очень популярен при жизни, и после смерти его стали почитать как полубога-врача, устраивая в честь него ежегодные празднества. Греки были абсолютно уверены, что среди них живут и сами боги, и их потомки. Таким божественным был и род Гиппократа, по разным подсчётам, он сам был в 17-м или 19-м колене потомком бога медицины Асклепия. В его роду все были врачами, отец передавал своё секретное искусство врачевания сыну, и за рамки клана оно не выходило. Обучение было преимущественно устным и практическим. Другой великий врач — Гален пишет, что детей в роду с малых лет учили делать вскрытие и они принимали активное участие в лечении.
Клан или каста?
Гиппократ одним из первых стал учить тайному знанию не только своих детей, но и людей со стороны. Известны имена его учеников. Философ Платон, младший современник Гиппократа, пишет, что у него можно было изучать медицину за плату. А ближайшим его помощником был не только сын Фессал, но и зять Полибий. Это чрезвычайный случай, до этого в клане доверяли только прямым потомкам Асклепия по мужской линии, не доверяя даже жене и дочерям. Хотя, например, супруга Гиппократа была из очень знатного рода Гераклидов — потомков Геракла. Кстати, имени её история не сохранила, зато известно, что «отец медицины» не очень ей верил и, уезжая надолго, просил друга и врача Диониса «присмотреть за её поведением, чтобы она жила благоразумно и во время отсутствия мужа не думала о других мужчинах».
Чужаки могли разрушить семейную клановую школу, и, похоже, чтобы избежать такого развития событий, и была создана клятва Гиппократа. Говоря современным языком, это клятва о том, что врачи медицинской касты «скованы одной цепью, связаны одной целью». Судите сами. Клятва начинается с обращения к богам: «Клянусь Аполлоном врачом, Асклепием, Гигией и Панакеей и всеми богами и богинями». Но сразу после этого будущий эскулап детально клянётся в верности учителю, его близким и кастовым интересам. Он торжественно обещает:
«»считать научившего меня врачебному искусству наравне с моими родителями,
«делиться с ним своими достатками и в случае надобности помогать ему в его нуждах,
» его потомство считать своими братьями, и это искусство, если они захотят его изучать, преподавать им безвозмездно и без всякого договора,
«наставления, устные уроки и всё остальное в учении сообщать своим сыновьям, сыновьям своего учителя и ученикам, связанным обязательством и клятвой по закону медицинскому, но никому другому».
Вспомним всех
И вот только после всего этого — главного в клятве — идут несколько слов о больном и о том, что мы выражаем сегодня словами «не навреди» (кстати, сам Гиппократ так не говорил): «Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда (вот оно — „не навреди“) и несправедливости». И, по сути, это всё, что касается обещаний врача по лечению пациента.
Далее идут слова о соблюдении врачебной тайны и несколько запретов — не давать больным смертельного средства, препараты для аборта и не делать сечения страдающим каменной болезнью. Такими операциями в то время занималась другая каста медиков, и, надо полагать, у неё была своя корпоративная клятва, не дошедшая до нас. Так что, судя по тексту клятвы, интересы больного — дело если и не десятое, то пятое.
Мне могут возразить, начав цитировать клятву дальше: «В какой бы дом я ни вошёл, я войду туда для пользы больного, будучи далёк от всего намеренного, неправедного и пагубного…» Всё это замечательные слова, но, как это ни прискорбно, они опять не главные. Вот как «сексуально» заканчивается это предложение после запятой: «…особенно от любовных дел с женщинами и мужчинами (в то время такие отношения считались более естественными, чем гетеросексуальные), свободными и рабами».
Забыть Герострата
Но даже несмотря на это, Гиппократ был очень хорошим врачом и к пациентам относился лучше, чем большинство его коллег-конкурентов. В то время лечение часто было опаснее самой болезни. Например, был популярен метод исцеления «сотрясением лестницы», с помощью которого лечили искривления и вывихи позвоночника, выпадения матки и ещё много чего. Пациента подвешивали вниз головой на лестнице, всю эту конструкцию поднимали вверх, а потом резко отпускали. В момент соприкосновения с землёй больной испытывал перегрузки и часто получал новые травмы. Говорят, что были счастливчики, которым это помогало. Так вот, Гиппократ критиковал подобные методы лечения, и его идея «не навреди» как раз направлена против подобной терапии. Медицинский садизм в истории продолжался долго, и завет Гиппократа нередко вспоминали. Так было, когда отец современной фармакологии Парацельс начал лечить сифилис ртутью и больные умирали от почечной недостаточности, не дожив до тяжёлых последствий «любовной болезни». По сути, об этом вспоминают и сейчас, когда говорят о том, что лечение не должно быть опаснее самой болезни.
Но в биографии Гиппократа упоминается одна жуткая история, очень похожая на «подвиг Герострата», сжёгшего знаменитый храм Артемиды в Эфесе, чтобы остаться в истории. Три биографа упоминают Гиппократа как поджигателя. Правда, одни говорят, что он сжёг медицинский архив при храме Асклепия в Косе, а другие упоминают медицинскую библиотеку в Книде (её создала другая ветвь потомков Асклепия, конкурирующая с кланом Гиппократа). Но в одном биографы схожи: они утверждают, что знания «отца медицины» родились из пепла этих пожаров. Они считают, что Гиппократ присвоил эти письменные источники и на их основе создал свои знаменитые труды, так называемый «Гиппократов сборник». Удивительно, но Гиппократ стал первым врачом, оставившим такое огромное медицинское наследие. Впрочем, современные историки отрицают эту версию, считая её происками конкурентов.
Этот принцип был провозглашен Гиппократом и зафиксирован в его «Клятве». Обязательство «воздерживаться от причинения всякого вреда» стало со времен Гиппократа не только главным моральным принципом медицинской деятельности, но и моральным основанием модели взаимодействия медицинских работников с пациентами, их родственниками, своими коллегами и учителями.
В «Клятве Гиппократа» отражены все области деятельности врача, в которых он должен следовать принципу «не навреди»: физическом (правильно лечить, выбирать метод лечения, который принесет наименьший вредный побочный эффект, не способствовать ускорению смерти и абортам), социально-психологическом и правовом (неразглашение врачебной тайны), нравственном (уважение и благодарность своим учителям, коллегам). В «Клятве» говорится: «Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости».
Но как определить, что является вредом применительно к сфере деятельности медицинского работника? В настоящее время выделяются следующие формы вреда, которые могут быть причинены пациенту:
1. Вред, вызванный бездействием, неоказанием помощи тому, кто в ней нуждается. Этот вид вреда относится к наиболее тяжким проступкам медицинского работника и влечет за собой не только моральное осуждение, но и административный санкции, а в ряде случаев и уголовное наказание.
2. Вред, вызванный небрежностью, либо злым умыслом, например, корыстной целью. В зависимости от последствий для пациента такой вид вреда также может повлечь все виды наказания.
3. Вред, вызванный неверными, необдуманными или неквалифицированными действиями. Это вред, который является следствием профессиональных ошибок медицинских работников. В зависимости от степени причиненного вреда он влечет за собой различные виды наказания.
4. Вред, вызванный объективно необходимыми в данной ситуации действиями. Единственная форма вреда, которая причиняется практически всегда, но в различной степени. Это вред, за причинение которого медицинский работник не несет никакого наказания.
Причинение вреда первых трех видов свидетельствует о профессиональной некомпетентности медицинского работника и различной степени деформации его нравственности.
Вред может пациенту может быть причинен нарушением врачебной тайны. Разглашение конфиденциальной информации («врачебной тайны»), с одной стороны, наказывается в соответствии с действующим законодательством, а с другой стороны, законодательство требует сообщения сведений о ряде заболеваний в соответствующие органы здравоохранения.
Таким образом, соблюдение принципа «не навреди» возможно только при условии сформированности у медицинского работника нравственных убеждений и качеств личности, соответствующих требованиям биомедицинской этики.
В соответствии с этим принципом сформировали представления о враче как человеке, который в силу своих профессиональных знаний и опыта, лучше знает, что является для пациента благом, а что вредом. Такое представление впоследствии было перенесено и на других медицинских работников.
Конец работы -
Эта тема принадлежит разделу:
Биомедицинская этика биоэтика как философская отрасль медицины
Методы принципы содержание и теория биомедицинской этики.. методологическим основанием биомедицинской этики является.. общечеловеческие моральные ценности которые выработаны обществом они составляют базис всей жизнедеятельности и..
Если Вам нужно дополнительный материал на эту тему, или Вы не нашли то, что искали, рекомендуем воспользоваться поиском по нашей базе работ:
Что будем делать с полученным материалом:
Если этот материал оказался полезным ля Вас, Вы можете сохранить его на свою страничку в социальных сетях:
| Твитнуть |
Все темы данного раздела:
Биомедицинская этика (биоэтика) как философская отрасль медицины
Биоэтика является подразделом общей науки - этики, что изучает вопрос морали, объектом исследование которой является моральными аспектами деятельности человека. Под термином «биоэтика» нужно понима
Предмет и задачи
Предметом изучения биоэтики является рассмотрение и разрешение спорных этических проблем, которые могут возникнуть в процессе медицинской практики, во время выполнения биомедицинских исследований и
История развития биоэтики как дисциплины
Исторически первой формой врачебной этики были моральные принципы врачевания Гиппократа (460-377 гг. до н.э.), изложенные им в “Клятве”, а также в книгах “О законе”, “О врачах” и др. Гиппократа наз
Основные принципы и нормы биомедицинской этики
Требования практической медицины и биологии, с одной стороны, и социально-гуманистические ожидания общества, с другой, привели к необходимости разработки универсальных этических принципов
Высшие моральные ценности в биомедицинской этике
Добро и Зло являются критериями разграничения нравственного и безнравственного в любой поведенческой деятельности человека. Особое значение приобрета
Предмет и теоретические основы нооэтики
В конце ХІХ века академик В. И. Вернадский заявил о наступлении новой эпохи в эволюции живого вещества, собственно жизни на Земле - эпохи регулирования ее человеческим разумом: «Мы подходим к велик
Здоровье, философское, биологическое и этическое определение. Определение здоровья согласно ВОЗ
Существует множество определений понятия «здоровье». По определению Всемирной организации здравоохранения «Здоровье - это состояние полного физического, психического и социального благополучия, а н
Принцип «делай благо» (модель Парацельса)
Принцип «делай благо» («твори добро») провозглашает нравственной нормой совершение действий для блага пациента. Этот принцип впервые был сформулирован Парацельсом. Основу этого этического принципа
Принцип «соблюдения долга» (деонтологическая модель)
Вошел в медицинскую этику вместе с учением о профессиональном долге медицинских работников. Согласно этому принципу, медработник должен строго выполнять предписанные медицинской этикой нормы и прав
Принцип уважения прав и достоинств человека
Является в биоэтике ведущим, так как позволяет в наибольшей степени реализовать права пациента в отношении своей жизни и здоровья.
Уважение прав и достоинств личности пациента проявляется
Модель технического типа
Одно из следствий биологической революции – возникновение врача-ученого. Нередко врач ведет себя как ученый-прикладник. Врач, который полагает, что его задача в том, чтобы предоставить все данные б
Модель сакрального типа
Моральное отвращение к модели, в которой врач превращается в водопроводчика, полностью лишенного собственных моральных установок, приводит к ому, что впадают в другую крайность, превращая врача в н
Модель коллегиального типа
Некоторые этики говорят о том, что врач и пациент должны видеть друг в друге коллег, стремящихся к общей цели – к ликвидации болезни и защите здоровья пациента. Врач – это друг больного. Именно в м
Модель контрактного типа
Модель социальных отношений, которая соответствует реальным условиям, - это модель, основанная на контракте или соглашении. В нем два индивида или две группы людей действуют на основе взаимных обяз
Существуют две основные модели информированного согласия - событийная и процессуальная
В событийной модели принятие решения означает событие в определенный момент времени. На практике это выглядит следующим образом. После оценки состояния пациента врач ставит диагноз и составл
Этические проблемы отношений «по вертикали» в системе врач– больной
Отношения в системе врач–больной – одна из основных проблем медицинской деонтологии. «Вертикальность» этих отношений определяется, прежде всего, изначальным неравенством врача и больного, проявляющ
Биоэтические и правовые вопросы в акушерстве-гинекологии
Особенности биоэтики в акушерско-гинекологической клинике заключаются в следующем. При лечении больных с гинекологическими заболеваниями возникает множество проблем интимно-сек
Биоэтические вопросы в неонатологии - педиатрии
При организации и оказании медицинской помощи детям выделяют следующие этико-правовые проблемы:
· патерналистский (paternus - отцовский) принцип действий врача, который всю ответств
Биомедицинская этика семейной медицины
Семейную медицину как специальность отличает ряд чрезвычайно важных биомедицинских принципов. Основные из них:
· длительность и непрерывность наблюдения;
· многопрофильность перви
Медико-этические вопросы в психиатрии
Дилемма патерналистского и непатерналистского подходов в современной медицине, в т.ч. психиатрии является «сквозной» для всей биоэтики. Патерналистская модель взаимоотношений врача и пациента основ
Правовые вопросы оказания психиатрической помощи
В процессе оказания гражданам психиатрической помощи возникают правовые отношения, нуждающиеся в законодательном регулировании. Определяющим в этих отношениях является то обстоятельство, что психич
Визначення термінів
У цьому Законі наведені нижче терміни вживаються в такому значенні:
- психічні розлади - розлади психічної діяльності, визнані такими згідно з чинною в Україні Міжнародною статистичною кла
Законодавство України про психіатричну допомогу
Законодавство України про психіатричну допомогу базується на Конституції України і складається з Основ законодавства України про охорону здоров’я, цього Закону та інших нормативно-правових актів, п
Державні гарантії щодо забезпечення психіатричною допомогою та соціального захисту осіб, які страждають на психічні розлади
Держава гарантує:
- фінансування надання психіатричної допомоги в обсязі, необхідному для забезпечення гарантованого рівня та належної якості психіатричної допомоги;
- безоплатне
Конфіденційність відомостей про стан психічного здоров’я особи та надання психіатричної допомоги
Медичні працівники, інші фахівці, які беруть участь у наданні психіатричної допомоги, та особи, яким у зв’язку з навчанням або виконанням професійних, службових, громадських чи інших обов’язків ста
Діагностика психічного розладу та лікування особи, яка страждає на психічний розлад
Діагноз психічного розладу встановлюється відповідно до загальновизнаних міжнародних стандартів діагностики та Міжнародної статистичної класифікації хвороб, травм і причин смерті, прийнятих Міністе
Забезпечення безпеки надання психіатричної допомоги та запобігання небезпечним діянням з боку осіб, які страждають на психічні розлади
Психіатрична допомога надається в найменш обмежених умовах, що забезпечують безпеку особи та інших осіб, при додержанні прав і законних інтересів особи, якій надається психіатрична допомога.
Обмеження, пов’язані з виконанням окремих видів діяльності
Особа може бути визнана тимчасово (на строк до п’яти років)
або постійно непридатною внаслідок психічного розладу до виконання окремих видів діяльності (робіт, професій, служби), що можуть
Психіатричні заклади, медичні працівники та інші фахівці, які надають психіатричну допомогу
Психіатрична допомога надається психіатричними закладами всіх форм власності, а також лікарями-психіатрами за наявності ліцензії, отриманої відповідно до законодавства. Медичні працівники, інші фах
Психіатричний огляд
Психіатричний огляд проводиться з метою з’ясування: наявності чи відсутності в особи психічного розладу, потреби в наданні їй психіатричної допомоги, а також для вирішення питання про вид такої доп
Амбулаторна психіатрична допомога
Амбулаторна психіатрична допомога надається лікарем-психіатром на прохання або за усвідомленою згодою особи; щодо особи віком до 14 років (малолітньої особи) - на прохання або за згодою її батьків
Госпіталізація особи до психіатричного закладу
Особа госпіталізується до психіатричного закладу добровільно - на її прохання або за її усвідомленою згодою. Особа віком до 14 років (малолітня особа) госпіталізується до психіатричного закладу на
Підстави для госпіталізації особи до психіатричного закладу в примусовому порядку
Особа, яка страждає на психічний розлад, може бути госпіталізована до психіатричного закладу без її усвідомленої згоди або без згоди її законного представника, якщо її обстеження або лікування можл
Огляд осіб, госпіталізованих до психіатричного закладу в примусовому порядку
Особа, яку було госпіталізовано до психіатричного закладу за рішенням лікаря-психіатра на підставах, передбачених статтею 14 цього Закону, підлягає обов’язковому протягом 24 годин з часу госпіталіз
Продовження госпіталізації особи в примусовому порядку
Перебування особи в психіатричному закладі в примусовому порядку може здійснюватися лише протягом часу наявності підстав, за якими було проведено госпіталізацію.
Особа, яку було госпіталіз
Виписка особи з психіатричного закладу
Виписка з психіатричного закладу здійснюється у разі завершення обстеження чи експертизи психічного стану особи або видужання особи чи такої зміни стану її психічного здоров’я, що не потребує подал
Примусові заходи медичного характеру
Примусові заходи медичного характеру застосовуються за рішенням суду у випадках та в порядку, встановлених Кримінальним (2001-05, 2002-05), Кримінально-процесуальним кодексами України (1001-05, 100
Порядок судового розгляду заяв про надання психіатричної допомоги в примусовому порядку
Заява лікаря-психіатра про проведення психіатричного огляду особи в примусовому порядку розглядається судом за місцем проживання цієї особи у триденний строк з дня її надходження.
Заява пр
Поміщення особи до психоневрологічного закладу для соціального захисту або спеціального навчання
Підставою для поміщення особи, яка страждає на психічний розлад, до психоневрологічного закладу для соціального захисту є особиста заява особи та висновок лікарської комісії за участю лікаря-психіа
Переведення і виписка з психоневрологічного закладу для соціального захисту або спеціального навчання
Переведення особи з психоневрологічного закладу для соціального захисту або спеціального навчання до будинку-інтернату (пансіонату) для громадян похилого віку та інвалідів або до навчального заклад
Права осіб, яким надається психіатрична допомога
Особи, яким надається психіатрична допомога, мають права і свободи громадян, передбачені Конституцією України та законами України. Обмеження їх прав і свобод допускається лише у випадках, передбаче
Iнформація про стан психічного здоров’я особи та надання психіатричної допомоги
Лікар-психіатр зобов’язаний пояснити особі, якій надається психіатрична допомога, з урахуванням її психічного стану, у доступній формі інформацію про стан її психічного здоров’я, прогноз можливого
Обов’язки власника психіатричного закладу або уповноваженого ним органу
Власник психіатричного закладу або уповноважений ним орган зобов’язаний:
- створювати необхідні умови для надання психіатричної допомоги та правового захисту осіб, яким надається психіатри
Контроль за діяльністю з надання психіатричної допомоги
Державний контроль за діяльністю психіатричних закладів усіх форм власності та фахівців, інших працівників, які беруть участь у наданні психіатричної допомоги, здійснюють у межах своїх повноважень
Оскарження рішень, дій і бездіяльності, пов’язаних з наданням психіатричної допомоги
Рішення, дії чи бездіяльність осіб, які порушують права, свободи та законні інтереси громадян при наданні їм психіатричної допомоги, можуть бути оскаржені, за вибором цих громадян, до власника псих
Прикiнцевi положення
1. Цей Закон набирає чинності з дня його опублікування, крім абзацу четвертого статті 5, абзацу дванадцятого частини третьої статті 25 і статті 28, які набирають чинності з 1 січня 2001 року.
Биоэтические аспекты в наркологии
Проблемы медицинской этики и деонтологии в сфере наркологии в Украине практически не разрабатываются, причем это также связано со специфическим отношениям к наркологическим пациентам, существующим
Медико-этические вопросы в хирургии
Работа в хирургическом отделении или в стационаре должна подчиняться строгой дисциплине, должна соблюдаться субординация, то есть служебное подчинение младшего по должности к старшему. Медицинский
Медико-этические вопросы в онкологии
Проблема биомедицинской этики занимает особое место в онкологической практике. Это связано с тем, что при онкологических заболеваниях самоизлечения практически не бывает и выздоровление больного вс
Медико-этические аспекты в стоматологии
Врач-стоматолог - это профессионал, владеющий специальными знаниями и умениями для практического осуществления диагностики, лечения и предупреждения болезней зубов, полости рта и челюстно-лицевой о
Биоэтические вопросы трансплантологии
Согласно «Резолюции по вопросам поведения врачей при осуществлении трансплантации человеческих органов», принятой 46-ой в Стокгольме, Швеция, в сентябре 1994 года, не разрешается врачам участвовать
Трансплантация эмбриональных тканей
Перспективы трансплантации эмбриональной ткани (ТЭТ) для лечения таких заболевании, как сахарный диабет и болезнь Паркинсона, вновь подняли этические вопросы этики эмбриологических исследований. Тр
Медико-этические и правовые вопросы СПИДа и ВИЧ – инфекции
Прежде чем рассмотреть морально-этические проблемы СПИДа, хотелось бы заметить, что подобные человечество знавало и ранее. Так, можно вспомнить отношение к больным сифилисом, который когда-то также
Биоэтические проблемы жизни
Тема отношения человека к жизни и смерти имеет в биомедицинской этики особое значение. Уважение жизни и личности больного является альфой и омегой врачебной этики от Гиппократа до наших дней. В Меж
Биоэтические аспекты умирания
Хотя человек и знает о конечности своего существования, но, как утверждают многочисленные психологические исследования, сам человек в свою собственную смерть часто по-настоящем
Биоэтика терминальных состояний и паллиативная помощь
На протяжении многих веков умирание больных происходило в обстановке привычного домашнего окружения, и самый тяжелый период больной находился в кругу родных и близких. Их повед
Биоэтические аспекты смерти. Определение момента и критерии смерти. Реанимация
Смерть - естественное явление, венчающее конец жизни. Выбирать не приходится: человек конечен, жизнь его ограничена зачатием и смертью. Поэтому важнейшая этическая задача - выработать механизмы защ
Условия для установления диагноза смерти мозга
Диагноз смерти мозга не рассматривается до тех пор, пока не исключены следующие воздействия: интоксикации, включая лекарственные, первичная гипотермия, гиповолемический шок, метаболические эндокрин
Комплекс клинических критериев, наличие которых обязательно для установления диагноза смерти мозга
3.1. Полное и устойчивое отсутствие сознания (кома).
3.2. Атония всех мышц.
3.3. Отсутствие реакции на сильные болевые раздражения в области тригеминальных точек и любых других ре
Дополнительные (подтверждающие) тесты к комплексу клинических критериев при установлении диагноза смерти мозга
Диагноз смерти мозга может быть достоверно установлен на основании клинических тестов (см. пп. 3.1 - 3.9). Дополнительные тесты выполняются после выявления признаков, описанных в пп. 3.1 - 3.9. ЭЭГ
Продолжительность наблюдения
5.1. При первичном поражении мозга для установления клинической картины смерти мозга длительность наблюдения должна быть не менее 6 часов с момента первого установления признаков, описанных в пп. 3
Установление диагноза смерти мозга и документация
6.1. Диагноз смерти мозга устанавливается комиссией врачей лечебно - профилактического учреждения, где находится больной, в составе: реаниматолога - анестезиолога с опытом работы в отделении интенс
Исторические факты о эвтаназии
Эвтана́зия (греч. ευ - хорошо + θάνατος - смерть) - практика прекращения (или сокращения) жизни человека или животного, страдающег
Виды эвтаназии
В теории выделяются два вида эвтаназии: пассивная эвтаназия (намеренное прекращение медиками поддерживающей терапии больного) и активная эвтаназия (введение умирающему лекарственных средств либо др
Где официально разрешена эвтаназия?
Противоречивые взгляды на эвтаназию с медицинской и морально-этической точек зрения породили и противоречивую юридическую оценку этого явления, что нашло отражение в законодательствах ряда стран.
Биоэтические проблемы суицида
Проблема суицида или, говоря немедицинским языком, самоубийства, отнюдь не относится к числу проблем, поставленных современной биомедицинской этикой. Напротив, она, скорее традиционная проблема эти
Этические аспекты репродукции человека
Биологический и моральный статус человеческого плода.
Этические проблемы искусственного прерывания беременности.
История вопроса. Столкновение интересов религии
Биологический и моральный статус человеческого плода
Когда этические проблемы касаются отношений врача ко взрослому пациенту, вопрос о ценности человека и его жизни очевиден. Однако если мы коснемся вопроса о защите жизни человека до его рождения, ос
Искусственное прерывание беременности: история вопроса
Первые известные упоминания об абортах относятся к истории Китая, отстоящей от нас на 4600 лет. Если судить по прямым и косвенным историческим источникам, практически не было культуры и страны, где
Столкновение интересов религии и общества
Обращение к истории аборта в России заслуживает отдельного рассмотрения не только в связи с естественными патриотическими чувствами и желанием понять ситуацию в собственной стране в первую очередь.
Аргументы противников абортов
Мы уже упоминали позицию категорических противников абортов, которые пышно называют себя «сторонниками жизни». Движение против абортов, хорошо организованное и политически активное, поддерживает гл
Аргументы «за» разрешение абортов
Движение за легализацию абортов в последние годы тоже стало хорошо организованной и политически активной силой: его поддерживают ряд специально созданных организаций общенационального масштаба и де
Проблема морали и права
Рассматривая какую-либо моральную проблему, необходимо различать запреты и разрешения юридические и нравственные, если первые ограничивает свободу человека, навязываются ему извне и формулируются
Взгляды на аборт католической церкви
Общеизвестна непримиримая позиция по отношению к абортам католической церкви, которая во многих случаях стоит во главе движения противников абортов. Данная позиция является неизмен
Взгляды на аборт в православном богословии
В православном богословии, когда речь идет о нравственных вопросах, на первое место чаще всего выдвигается самая жизнь Основателя христианства, как воплотившая в себе идеал
Взгляды на аборт в протестантской церкви
Церковь Адвентистов Седьмого Дня (одно из направлений протестантизма) опубликовала в 1990 г. «Заявление-Консенсус» по аборту Комитета «Христианский взгляд на Человеческую Жизнь».
Взгляды на аборт в исламе
В «Исламском кодексе медицинской этики», в частности, говорится: «Священность человеческой жизни всесильна на всех ее стадиях, начиная от эмбриона и плода. Жизнь неродившегося ребенка должна быть с
Взгляды на аборт иудаизма
Как считают авторитеты иудаизма, аборт (и вообще – нежелание иметь детей) противоречит истории и мессианскому предназначению еврейского народа. В то же время, если беременн
Этика медицинской генетики
Генетическая инженерия, которую считают одним из наиболее выдающихся недавних приобретений науки, позволяющая манипулировать самой природой человека, открывающая возможности, от которых захватывает
Исследования на эмбрионах
Исследования в современной генетике требуют своего материала, в том числе – эмбрионов на разных стадиях развития. Если речь идет о самых ранних, предымплантационных этапах развития зародыша, то так
И новые репродуктивные технологии
Современный мир, претерпевший за последние несколько десятилетий такие изменения, которые даже не представлялись нашим недалеким предшественникам, нарушает привычные, вековые традиции самым радикал
Перспектива клонирования человека
Под клонированием, как известно, понимают производство одной или более точных копий любой данной клетки или животного, включая человека. Первое удачное клонирование овцы, знаменитой Долли, проведен
Задачи, стоящие перед клонированием,
или аргументы «за»
Самый востребованный эффект клонирования – дать возможность бездетным людям иметь своих собственных детей. Миллионы семейных пар во всем мире сегодня ст
Возражения против клонирования
Мы уже отмечали, что многие находят клонирование отвратительным, недопустимым, причем интенсивность эмоций порой трудно объяснима. Такая отрицательная реакция во многих случаях – просто результат д
План-конспект семинарского занятия
1. Международные документы по регулированию биомедицинских исследований.
2. Этические комитеты: статус, механизмы создания, функции и задачи.
3. Соблюдение принципов биомедицинско
Международные документы по регулированию биомедицинских исследований
Регулирование биомедицинских исследований с участием человека, защита его прав и достоинств осуществляется в современных условиях благодаря международным документам, выступающим в качестве основы н
Этические комитеты: статус, механизмы создания, функции и задачи
Этическое сопровождение биомедицинских исследований стало общепризнанной нормой. Выделяют два основных механизма такого сопровождения и этического регулирования научных исследований, связанных с во
Соблюдение принципов биомедицинской этики в обращении с телами умерших и Анатомическими препаратами
Сегодня в отечественных и зарубежных высших учебных медицинских заведениях для изучения строения тела человека студентами в учебном процессе используются планшеты, муляжи, атласы, мультимедийные де
Этические нормы использования животных в биомедицинских исследованиях
Использование животных в медицине – одна из важных проблем в биоэтике. Врач как представитель гуманной профессии должен быть не только добрым человеком, но и милосердным и к людям,
Хельсинская декларация всемирной ассоциации врачей
Рекомендации для врачей, проводящих биомедицинские исследования на человеке
Принята 18-й ассамблеей Всемирной ассоциации врачей, Хельсинки, Финляндия, июнь 1964г.
Социальная справедливость
Справедли́вость - понятие о должном, содержащее в себе требование соответствия деяния и воздаяния: в частности, соответствия прав и обязанностей, труда и возна
Б) доступ к положениям (positions) и должностям был бы открыт всем
Начиная с Аристотеля принято выделять два вида справедливости:
Уравнительная - относится к отношениям равноправных людей по поводу предметов («равным - за равное»). Она от
Исторические аспекты проблемы справедливости в медицине
Идея справедливости во всех перечисленных смыслах имеет непреходящее значение для медицинской практики. С одной стороны, она непосредственно связана с системой государственно-правовых гарантий в об
Основные принципы социальной справедливости в медицине и здравоохранении
Проблемы биоэтики являются одним из ключевых приоритетов работы ЮНЕСКО. Это вопросы и этические проблемы, неизбежно возникающие в связи с прогрессом науки и техники, биомедицинскими исследованиями,
Социальная ответственность
Нравственные нормы, которые существуют в данном обществе, не зависят от воли и желания каждого отдельного его члена. Человек вступает в жизнь, находя эти нормы уже готовыми. С того
Социально-этические проблемы распределения ресурсов в системе охраны здоровья. Модели организации охраны здоровья
В каждой стране исторически складывается и развивается свой способ привлечения экономических ресурсов для оказания медицинской помощи, сохранения и укрепления здоровья населения. Ко
